【一般资料】男性,61岁,农民【主诉】间断咳喘、咳痰伴气短7个月,加重20天入院。【现病史】患者缘于入院前7个月无明显诱因出现咳喘、咳痰等症状、气短,咳嗽,咳黄色粘痰,呈阵发性,后到我院住院治疗,经检查诊断为“肺结核,空洞型”经治疗10余天后症状减轻出院,出院后一直口服抗结核药物,20天前患者再次出现上述症状,为进一步诊治到邢台市第二医院就诊,并住院治疗15天,经治疗后症状较前稍好转,为方便治疗,来到我院,收入我科。患者诉自发病以来,精神稍差、饮食及睡眠尚可,二便正常。【既往史】既往发现高血压病史3年,血压高达150/100mg,常口服“硝苯地平缓释片10mg日两次降压药物治疗,血压控制尚可,否认冠心病史,无糖尿病病史,无肝炎病史,无外伤、手木及输血史,否认药物及其它过敏史。【查体】T:36.4℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:150/80/mmhg。神清,全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。右肺呼吸音减弱,左肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大,心律88次分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部软,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出。【辅助检查】胸部CT示:两肺支气管炎较前吸收好转。右肺上叶空洞型结核同前。右侧胸膜局限肥厚钙化。两肺多发小结节影。【初步诊断】1.肺结核;3.高血压2级;3.支气管炎。【鉴别诊断】肺癌：患者咳嗽咳痰症状明显，听诊肺部无异常呼吸音结核病结核病，胸部ct可以鉴别。【诊治经过】1.内科护理常规,二级护理;2.昔食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、血沉、结核抗体等检查,待结果【临床诊断】1.肺结核;3.高血压2级;3.支气管炎。【分析总结】治疗方案:给予抗结核、抗炎、增强免疫力、降压等药物治疗及其对症处理,密观病情变化。
